医案：患者平素有颈椎病，左手尖麻木，肩胛区酸胀痛，低头伏案时出现酸麻感，严重时躺着也难受，2-3年前开始出现。通过触诊和视诊及一系列的医学影像学检查，程凯教授认为患者手尖麻但是手指不麻，是由于冈下肌紧张导致的臂丛神经刺激症状。臂丛神经出口处受到卡压引起，而非病人之前诊断的颈椎病等问题引起。

在治疗方面，程凯教授选择天宗穴，快针不留针，扎跳放松紧张的冈下肌，解除臂丛神经卡压，一分钟不到，病人三年手尖麻木的症状消失。后予以肩贞穴附近、肩胛区域轻闪罐，放松左肩胛附近肌肉紧张状态。 

这则医案虽然简短，但是可以看出辩证诊断的重要性及天宗穴的神奇作用，程凯教授在这里选择的是上天宗、还是下天宗、内天宗呢？

首先，我们看看三个天宗的位置。

上天宗，也就是国标穴位定位所描述的天宗穴的位置。在肩胛冈中点与肩胛骨下角连线的上1/3与下2/3的交点凹陷中，穴位下结构包括冈下肌，肩胛下神经，肩胛下动脉。

下天宗，为杨甲三老先生所定位的天宗穴，在肩胛下区的凹陷处，肩胛冈中点与肩胛骨下角连线的上2/3与下1/3的交点凹陷中，在冈下肌与小圆肌之间的凹陷中。

内天宗，在上天宗与下天宗之间中点，朝脊柱方向0.5寸处，其内侧为菱形肌。

那三个天宗的作用又是如何？该如何针刺呢？起作用的机理又是如何呢？

先看看历代文献对于天宗穴主治作用的记载：

《黄帝明堂经》中有记载：主肩重肘臂痛不可举。

《外台秘要》记载：主胸胁支满，枪心咳嗽。

《铜人腧穴针灸图经》记载：治肩胛痛，臂肘外后廉痛，颊颌肿。

在各个版本的《针灸学》中记载，治疗肩痛、胸胁支满，呛咳、气喘、乳痈、头痛、胆绞痛等，如此多的作用是一个天宗穴就能完成的吗？当然不是，那三个天宗是如何各司其职的呢？

程凯教授在《那些错过的穴位——天宗》中讲解到：临床上寻找上天宗的位置时，标准定位只是指引一个方向，还要注重对患者在标准穴位周围肌肉的触摸，寻找冈上肌隆起最高点。针刺时针尖止于冈下肌肌筋膜，可通过调节肩胛骨向外旋转角度，减轻对大小菱形肌的牵张力，调节与胸大肌、胸小肌力线关系，调整胸廓，可用于治疗肩痛；左侧上天宗应心，治疗胸闷等症状，双侧应肺，应乳房，主要用于治疗胸闷、气喘、乳痈等症状。当针尖穿过右侧冈下肌肌腹贴近肩胛上神经，可以治疗胆道相关疾病，如胆绞痛等。

关于下天宗，先看上面一幅图，图中的B力线是冈上肌、冈下肌与斜方肌、肩胛提肌、菱形肌形成肩胛骨在背部稳定的力学结构。我们知道大小圆肌，冈下肌及肱三头肌负责后收及上提动作，当图中A力线出现功能障碍，患者除了无法自由完成功能动作外，还会通过B力线牵拉影响头部，出现牵扯痛，颊颌痛。当影响到胸廓、呼吸肌提肋功能时，还会出现气喘、乏力等症状。通过针刺下天宗天部，针尖止于小圆肌与冈下肌之间，若需刺激大圆肌，进针点再略向下，治疗胸胁支满等症状。

内天宗针刺时从下天宗偏内进针，斜内刺，针尖止于肩胛骨内沿，菱形肌附着处。一针两肌，通过改变肩胛骨的内外张力，调节心后臂，影响心功能。

那如何针刺才能使肌肉向不同方向针刺呢？程凯教授在《那些错过的穴位-天宗》中做了详细的解释及演示，大家可以到CCtalk上订阅并认真听讲。

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